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关于再次征求《铜仁市城镇职工和城乡居民基本医疗保险转诊转院管理办法(修订稿)》意见建议的公告
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广大市民:

《铜仁市城镇职工和城镇居民基本医疗保险转诊转院管理暂行办法)》(铜府办发〔2015〕174号)以下简称《办法》自2015年11月14日起施行后,规范了我市基本医疗保险转诊转院管理工作。但由于一系列政策和行业因素变化,《办法》的部分条款已不适应我市改革发展的要求。为进一步做好我市参保人员转诊转院管理,结合本市实际,我局重新起草了《铜仁市城镇职工和城乡居民基本医疗保险转诊转院管理办法》(修订稿),并于8月9日-8月18日通过挂网方式向社会征求意见,期间未收到相关意见建议反馈。现根据市司法局审查意见进行修改完善后再次面向社会征求意见,欢迎社会各界和广大市民提出意见和建议,以便进一步修改完善。反馈意见建议方式如下:

一、意见反馈方式

(一)电子邮箱

以正文或附件形式发送邮件至电子邮trsylbzjdyk@163.com,请在邮件主题中标明“铜仁市城镇职工和城乡居民基本医疗保险转诊转院管理办法修订意见”。

(二)邮寄信件

来信请寄至铜仁市医疗保障局(铜仁市碧江区新华路碧江区第八小学西南侧约100米,邮编:554300),注明“铜仁市城镇职工和城乡居民基本医疗保险转诊转院管理办法修订意见”。

二、征求意见时间

2021年9月9日至9月24日(寄送邮件以邮戳日期为准)。

铜仁市医疗保障局

2021年9月8日

铜仁市城镇职工和城乡居民基本医疗保险转诊转院管理办法(修订稿)(征求意见稿)

第一条   为加强和规范城镇职工和城乡居民基本医疗保险转诊转院管理工作,根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)《贵州省基本医疗保险省内异地就医即时结算服务管理办法》《省人民政府办公厅关于印发<贵州省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案>的通知》(黔府办发〔2016〕52号)《关于印发铜仁市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(铜府办发〔2017〕147号 )文件有关规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条   本办法适用于本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员。

第三条   转诊转院是指城镇职工和城乡居民参保人员在基本医疗保险协议医疗机构(以下简称“医疗机构”)就医时,因患者病情需要,确需进一步转院诊治的行为。

第四条  参保人员确需转诊转院的,原则上应逐级转院。由二级医疗机构转到三级医疗机构的,应视病情就近选择三级医疗机构。

第五条  市内转诊转院坚持双向转诊制度,通过医师导向实现转诊转院。将病情得到控制,平稳减轻后的患者往低级别医疗机构转;将病情得不到控制,病情加重的患者往高级别医疗机构转。

第六条  转往市外就医办理程序。参保人员因疾病在异地定点医疗机构住院的,应在入院五个工作日内通过短信、电话、微信等方式向医保经办机构备案。一般由本市三级医疗机构科主任提出申请,危、急、重症等特殊情况各区(县)人民医院和中医医院科主任也可提出申请,填写《铜仁市基本医疗保险转诊转院意见书》,经院长或分管院长签章同意,由医疗机构及时报医保经办机构备案。

第七条  转往市外就医费用结算

(一)经批准转往市外三级及以上医疗机构住院治疗的,符合医疗保险政策的医疗费用,按经批准转外报销比例执行。

(二)未经批准转往市外三级及以上医疗机构住院治疗的,符合医疗保险政策的医疗费用,按未经批准转外报销比例执行。

(三)参保人员转往市外就医所发生的医疗费用,在异地就医即时结算定点医疗机构住院的,其医疗费用可通过异地就医平台即时结算;在非即时结算定点医疗机构住院的,医疗费用由个人垫付,随后持相关资料到参保地医保经办机构按规定报销。

第八条 转往市外就医管理

(一)转外就医的住院时间一般在1个月以内,最长不超过2个月,超过2个月的应凭转入医疗机构的证明到转出医疗机构办理延期手续并报参保地医保经办机构备案(特殊情况可先报告后补办手续)。未办延期手续视同未经批准转院报销。

(二)参保人员在本市医疗机构治疗过程中,需进行专项检查,而本市医疗机构不具备相应检查条件的,必须办理转诊手续后,按照就近的原则到市外医疗机构进行门诊检查,不得住院治疗。特殊情况确需住院治疗的,应与转出医疗机构取得联系并按转院程序办理备案手续。

第九条  市外急救管理

参保人员到市外突发急危重病,需在当地就近实施急救的,市外急救医疗费用先由本人垫付,出院后凭单位有效证明及相关资料到参保地医保经办机构按规定报销。符合政策的医疗费用,按本办法转往市外就医的有关规定执行。

第十条  各级医保经办机构要配合医疗机构做好医疗保险转诊转院的宣传工作,做好转诊转院医疗费用的审核报销工作。

第十一条  各医疗机构要着力改善医疗服务环境,提高医疗服务能力,规范转诊转院手续,有序引导转外就医。

第十二条  本办法自发布之日起执行。原政策规定与本办法不一致的,按本办法执行。如遇上级政策调整,则以上级规定为准。

关于《铜仁市城镇职工和城乡居民基本医疗保险转诊转院管理办法(修订稿)》的说明

《铜仁市城镇职工和城镇居民基本医疗保险转诊转院管理暂行办法)》(铜府办发〔2015〕174号)以下简称《办法》自2015年11月14日起施行后,规范了我市基本医疗保险转诊转院管理工作。但由于一系列政策和行业因素变化,《办法》的部分条款已不适应我市改革发展的要求。为进一步做好我市参保人员转诊转院管理,在广泛征求意见的基础上,结合本市实际,起草了《铜仁市城镇职工和城乡居民基本医疗保险转诊转院管理办法》(修订稿),现将修订说明如下:

一、修订原因

《办法》自2015年11月14日颁布以来,通过五年多的具体实施,已经不适应医疗保障管理的需要:一是管理机构发生变化。我市的《办法》是根据《原铜仁地区行政公署关于印发铜仁地区城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(铜署发〔2009〕10号)等文件制定,并由铜仁市人力资源和社会保障局负责解释,机构改革中,相关职能已进行变更,因此解释单位应变更为铜仁市医疗保障局二是为适应医疗保障工作新要求。对转诊转院管理办法政策制定依据进行了更新调整。三是结合本地实际情况对规范内容进行整合精简,表述更加精准。

二、修订原则

一是坚持以人为本。把保障参保群众和维护人民群众合法权益作为此次修订的出发点和落脚点,为参保群众提供便捷的医疗保障服务。二是坚持依法规范。正确处理医疗保障改革和发展关系,强化法治思维,进一步规范我市转诊转院管理办法,依法推进医疗保障工作。

三、重点内容

本次修订主要有以下内容:

(一)标题部分:一是将“关于印发铜仁市城镇职工和城镇居民基本医疗保险转诊转院管理暂行办法”修订为“关于印发铜仁市城镇职工和城乡居民基本医疗保险转诊转院管理办法”,理由:一是我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度已整合,统称为城乡居民医疗保险,二是该办法是长期执行的管理办法,将原《办法》中“暂行”删除。

(二)第一条:将依据文件更新修改为“《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)《贵州省基本医疗保险省内异地就医即时结算服务管理办法》、《省人民政府办公厅关于印发<贵州省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案>的通知》(黔府办发〔2016〕52号)”。

(三)表述方面:一是将原办法中“城镇居民”统一修订为“城乡居民”。二是将原办法中“社保经办机构”统一修订为“医保经办机构”。

(四)第六条:增加异地就医备案办理程序内容,方便参保人员直接实现异地就医结算。

(五)第七条:结合医保业务经办及基本医疗保险异地就医直接结算工作要求,将第1-3分修改为经批准转往、未经批准转往及转往市外就医所医疗费用结算方式三个方面分类阐述。为避免与相关待遇报销比例及医疗保障政务服务事项中的申报资料等内容重复,将相关报销比例及个人垫付后的费用报销资料简化为“按经批准转外报销比例执行”、“按未经批准转外报销比例执行”、“按规定报销”阐述。

(六)删除第十二条“本办法由铜仁市人力资源和社会保障局负责解释”。

四、修订过程

《办法》(修订征求意见稿)由我局待遇保障科负责起草,自2021年7月份以来,先后向局相关科室负责人及参保对象征求意见,结合我市实际情况形成了修订稿;于2021年8月6日,经铜仁市医疗保障局专题会议研究通过后,于8月9日-8月18日通过挂网方式向社会征求意见,未收到相关意见建议反馈,现根据市司法局审查意见,再次挂网向社会征求意见。

铜仁市医疗保障局

2021年9月8日

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